てんかん

別名: Ciganek rhythmDuration: <20 sec, Smooth, sinusoidal, arch-like, spiky appearance (>50uV)Amplitude: waxes and wanesVertex (Cz)

全般てんかんの判読は, fragmentationか焦点性なのかの判断が必要です.脳波記録全体での判読と病歴を確認することが重要です.過換気賦活中に, spike成分の混入がないか, 欠神発作が誘発されて過換気のリズムが異なっていないか, 注意が必要です.

LPD, LRDA, GPD は発作と関連したが, GRDAは関連しなかったLPDはplusの有無にかかわらず, すべての周波数で発作と関連LRDA, GPDは, 1.5Hz以上の場合に発作と関連

臨床所見: 緩徐進行性の発症, 多数の併存疾患. 機能性神経疾患, ミトコンドリア病, 正常な神経心理検査.MRI: 正常所見, 信号異常を伴わない進行性の萎縮, 免疫治療にもかかわらず病変がひろがる.髄液: 炎症所見がない.抗体: TPO抗体陽性例, GAD65抗体価低値, LGI1/CASPR2陰性のVGKC陽性例, 血清NMDAR抗体陽性だが髄液NMDAR抗体陰性例, CASPR2抗体価低値, 認定されていない研究室での抗体測定.

もともとは, 覚醒時大発作てんかんと呼ばれていた患者は, さまざまな頻度のGTCSを有する.通常は10代あるいは20代前半に発症発作は, 典型的には睡眠不足によって誘発脳波は, 3-5.5Hzの全般性の棘徐波または多棘徐波放電を示す．寛解率は低く, 生涯にわたる治療が必要なことが多い

過呼吸が3分間正しく施行されても全般性棘徐波がみられない場合, 欠神発作の可能性は低い．欠神発作中に, 自動症, かすかなミオクローヌスを伴うこともある.JAEでは, ESMはGTCSを生じる可能性が高いため, 初期の単剤療法としては推奨されない.10歳以上で発症した場合の鑑別は,欠神発作の頻度 (CAE>JAE), GTCSや欠神重積状態のリスク(JAE>CAE), spike and waveの規則性 (CAE>JAE), 周波数の多さ (JAE>CAE)教科書的な3Hz spike and waveはCAE, GTCAのような要素が多ければJAEというイメージでしょうか

典型的な全般てんかんのIEDsは, 前頭部優位, 2.5-4.5Hz程度のことが多いです.Phantom spikeは, 6Hz前後で, 波形は小さく, かわいらしい印象を持っています.WHAMとFOLDを分類するにあたっても, 適宜モンタージュを変更して分布を確認することが重要です.

LTG, VPA単剤療法で効果がいまいちな場合は, 併用療法を試してみても良いかもしれない.

アメリカでは, ミオクロニー, 肝疾患以外は, ほぼすべてでLTGが好まれている.日本の脳神経内科, 脳神経外科は, LVE, LCMを選択することが多い印象ですが, LTGも良いかもしれません.

真の反射てんかんと反射発作を鑑別するには病歴が大事.IGE, 症候性てんかん, 特発性光過敏性後頭葉てんかん, その他の視覚過敏性てんかん, 一次読書てんかん, 驚愕てんかんなどとの鑑別が必要そうです.

感情的な笑い前帯状回, 腹側前頭島皮質, 扁桃体, 視床下部, 中脳水道周囲灰白質に位置すると推測非感情的な笑い補足運動野, 前補足運動野, 前頭運動蓋蓋野, 運動皮質, 頭頂皮質のネットワークを推測視床下部過誤腫に関連する笑い発作では, 感情的な笑いが特徴焦点てんかんの場合, 他の徴候と関連した機械的な笑いとして現れることが多い

FDG-PETに変わるほどではありませんが, 発作周辺期のhyperperfusionは側方性の判断に役立ちそうです.

脳脊髄液と白質からの信号を同時に抑制することで, 病変と背景のコントラストをつける. DIRは皮質と白質のコントラストが強くなり, 病変の検出率が高まる.しかしながら, 海馬, 島皮質, 不完全な髄鞘形成には注意が必要である.

脳波検査では, 全般てんかんのfragmentationを焦点と解釈したり, 焦点てんかんの二次性同期化を全般と解釈したりしてしまうことがあります. 上記に示したように, 双極誘導, referential montageを比較しながらnegativityの分布を頭の中でイメージし, その所見が臨床情報に矛盾しないか考察することが大事だと考えます.EEG spikeが同じ側から常に微妙に早く先行していないか, EEG spikeの振幅がどちらかに常に寄っていないか, 注意深く判読することが重要なのではないかと考えています.もしそうであるならば, 特に内側前頭葉てんかんの可能性を疑い, その視点で画像も判読することが重要だと考えています.

なかなか解釈が難しいですが, 妊娠可能な女性にはLEV, LTGを選択し, 不十分なら併用することも多いのが実情だと思います.この論文では, IGEにLTGの効果は低い結果でしたが, LTGの漸増期間を考えると解釈に注意が必要です.妊婦に対するLCMの安全性が確立されれば, LCMもありかもしれません.IGE全体ではVPAが最も有効という結果でした. 妊娠を考慮しなければ, まずVPAが選択肢となりそうです.時々, 難治性JMEが問題となりますが, LEV, LTG, VPAでもダメそうなら, PERも良さそうです. 次点として, TPM, LCMといったところでしょうか.

超難治性の場合は, フェノバール, ロラゼパムを使いながら, 鎮静剤を漸減することも良いかもしれない.その他の抗発作薬は, 日本ではLEV, LCM, PERが好まれますが, VPAやTPMといったブロードスペクトラムも良いかもしれない.

【Electrographic Seizures (ESz)】A) てんかん性放電が平均 > 2.5 Hzが10秒以上持続 (10秒間に＞25回のてんかん性放電), orB) パターンによらず, evolutionを伴い10秒以上持続evolutionを満たすには, 少なくとも2つの異なる電極への広がりが必要【Electrographic Status Epilepticus (ESE)】ESzがA) 10分以上, or B) 60分記録のうち合計20%以上持続を認める場合【Electroclinical Seizure (ECSz)】EEGパターンによらずA) 脳波と臨床所見がtime-lockedに関連する, orB) 静注抗発作薬により脳波と臨床所見が改善する【Electroclinical Status Epilepticus (ECSE)】ECSzがA) 10分以上持続, orB) 60分記録のうち合計20%以上持続, orC) 全身けいれん発作が5分以上持続【Brief Potentially Ictal Rhythmic Discharges (BIRDs)】焦点もしくは全般性律動性活動が >4 Hz (少なくとも6波形が規則的), ≧0.5秒, <10秒続く(ESzの場合は10秒以上持続)さらに, A, B, Cのいずれかを伴うDefinite:A. Evolution ("evolving BIRDs"), orB. もともとてんかんがある患者で, 同様のIEDsや発作波形であるPossible:C. 鋭く反転するが, A, Bを満たさない

Critical Care EEG 2021 (ACNS) の脳波サンプルです.

発作は7/50人 (14%) に発生右前頭葉発作 1人, NCSE 6人NCSE 6人のうち, 脳卒中 2人, 硬膜下血腫 1人, アルコール離脱症状 1人20人がASMで治療 (40%)6/20人はNCSEの臨床的疑いで, cEEGを受ける前に薬剤を投与. 3/6人はPD/NCSE/NCSzなし.14/20人はcEEGの開始後に投与. 7/14人でNCSE/NCSz, 4/14人でPDS, 2/14人でmulti focal, 1/14人でbilateral independent periodic discharges

まず, てんかん, 非てんかん, てんかんと非てんかん合併かを判断します. てんかんなら, 焦点, 全般, 焦点全般合併か, 焦点ならどこの焦点らしいか, 全般なら欠神かミオクロニーか, いわゆるてんかん脳症を示唆する退行がないかです. 特に心原性失神の場合は, 命にかかわるので非常に重要です. QT延長症候群で致死性不整脈による失神を, てんかんと誤診されていた例も経験したことがあります.

発作時 (ictal) SPECTは, MRIでnon-lesion, 主に側頭葉外に焦点が局在する場合に有用.発作開始領域 (SOZ) から離れた過灌流領域は, てんかんネットワークを反映.MRIの結果が一致しない, またはMRI陰性の症例に適用され, SEEGの計画やSOZの特定に役立つことが示されている.

AERRPS (acute encephalitis with refractory, repetitive partial seizures): FIRESとほぼ同義だが, 自己抗体陽性例などを除いた潜因性 (cryptogenic) FIRESがAERRPSに相当すると考えられている.

LEV, LTG, LCM, PERといったASMの合理的併用をしても, 難治に経過することもあります.CLBはベンゾジアゼピン系のため, 眠気, 耐性, 依存が懸念点ですが, 耐性を形成せずに長期間発作コントロールが可能なこともあることがわかりました.クロバザムの適応は幅広く, 比較的安全である.約50%の患者に非常に有効だが, 残りの半数には忍容性が低いか, 効果がない印象がある.クロバザムは, 他のベンゾジアゼピンよりも鎮静作用が少なく, 抗不安作用があり, 耐性が生じにくい.クロバザムは, 第一選択薬群でコントロールできない場合や, 忍容性が低い場合に検討可能な薬剤である.

12歳以上の青年期で発症しうるてんかん症候群です.つまり, 成人の脳神経内科でも遭遇する可能性があります. 全般てんかん症候群, 海馬硬化症, 睡眠関連運動亢進てんかん以外はかなり稀ですが.

IEDおよび発作時脳波の局在は, 脳領域で大きく異なる.側頭葉以外では, MRI病変と脳波の局在が異なる可能性が高いことを念頭におく.

電位マップを用いると視覚的に評価しやすくなり, さらに陽性電位 (positivity) も認める場合は, 電流源とその電流方向を推定することもできます. このイメージを持てると, 全般性と二次性同期化の判別もつくようになります.しかしながら, アーチファクトでもきれいに電位マップを描いてしまうこともあるので, 適切な波形のピークを選択することが重要です.

PNESの発作徴候は様々ですが, 閉眼, 頭部を左右にふる, 四肢の動きが非同期, 後弓反張, ベッド上で回転する, 発作経過が変動的の場合は, PNESを想定する必要がありそうです.プロラクチン, CK値は有用ですが, 強直間代でないと正確性は低いかもしれません.前頭葉てんかんの過運動発作の場合は, PNESとの鑑別が困難であり, ビデオ脳波モニタリングが必要になります.てんかん焦点が前頭眼窩や内側だと発作時脳波でも所見が得られないこともあります.てんかん専門医でもPNESと誤診しているケースがあり, 詳細に情報を集めることが重要です.

成人例でも, 焦点発作重積 (epilepsia partialis continua), 脳萎縮進行例では, ラスムッセン脳炎を想起する.小児では大脳半球離断術の適応を考慮する.第二選択薬として, アザチオプリン, リツキシマブの有効性データが多い.

スパイクの位相反転がわかりづらい場合は, 全般性異常を疑い, referential montageで確認する必要がある.

LEVとBRVの比較対照試験はまだないが, BRVの方が忍容性に優れる. 発作に対する効果の優劣はまだ不明だが, BRVに切りかえて発作頻度が改善した報告も割とありそう.

重篤な先天奇形のリスクは, LEV, LTGで最もリスクが低く, 健康な対照群のリスクレベルに近い.VPA, TPMの曝露は, 自閉症スペクトラム障害などの発達障害のリスク増加と関連.妊娠中の血中濃度は, LTG, LEV, LCM, ZNSで大幅に低下することが知られているため, 血中濃度モニタリングはこれらに合理的かもしれない.フェノバルビタール, プリミドン, クロバザム, クロナゼパムを服用している場合の授乳は, 乳児を注意深く監視することが賢明である.

陽性, 陰性感覚発作が生じる. 見当識障害, 複雑な幻視, 眩暈, 視覚錯覚, 身体イメージの障害の発作が起こることもある.優位半球側では, Gerstmann症候群の症状が現れることもある.

後頭葉てんかんは発作後に頭痛を伴うこともあり, 片頭痛との鑑別が困難になる. 一次視覚野からの発作は, 多色で円形, 増殖しながら大きくなることが特徴とされるため, 片頭痛の視覚前兆とはやや異なる.症候性後頭葉てんかんの場合は, IEDsが後頭部ではなく, 後側頭部に限局することが多く注意が必要である.小児期から青年期に発症した場合は, COVEとPOLEも想起する.

側方徴候のまとめです.olfactory (嗅覚): 扁桃体, 前頭眼窩, 後外側島皮質painful and thermal: 対側の後外側島皮質vestibular (平衡感覚): 側頭頭頂visual: 片側の場合は対側の視覚野dystonic: 対側, 主に側頭葉てんかん眼振: 対側の後頭葉瞬目: 同側chapeau de gendarme (警察官?の帽子): 前部帯状回asymmetric clonic ending: 間代が片側で終わる場合は, 同側を考慮gestural automatisms distal (遠位の身振り自動症): 同側, 主に側頭葉てんかんictal grasping: 前部帯状回bradycardia: 側頭葉, 前頭葉tachycardia: 側頭葉hypersalivation (流涎): 島皮質-眼窩apnea: 側頭葉, 主に対側に伝播したときpostictal headache: 同側, 側頭葉てんかんpostictal nose wiping: 同側, 側頭葉, 前頭葉

発作分類のメモです.

発作起始が焦点性か全般性かを判断する (80%の確実性). そうでない場合には起始は不明とする.最初の顕著な徴候および症状により焦点発作を分類する. 一過性の動作停止は考慮しない.一部の強直間代発作では, 今にも発作が起こりそうな何とも言えない感覚や, 短時間, 頭部や四肢の偏向を伴うことがあるが, どちらも全般起始を否定するものではない.非定型欠神発作は, 発作の始まりまたは終わりが緩徐である. 筋緊張の著しい変化を伴う, あるいは脳波で3Hz未満の棘徐波が認められる場合, 欠神発作は非定型である.間代発作とは持続する律動的なびくつきであり, ミオクロニー発作とは規則的だが非持続性のびくつきである.ジストニアは, 主動筋と拮抗筋の持続的収縮によるアテトーゼ様運動または捻転運動と定義され, 遷延すると異常姿勢を呈する「脱力(atonic)」は緊張を伴わないことを意味する.てんかん性スパズムにおいて, 焦点起始発作であった場合, 治療可能な局在性病変に対応していることがあるため重要である. スパズムはどの年齢でも起こり得る.

一見PNESのような発作エピソードでも, 内側前頭葉もしくは前頭眼窩からの前頭葉てんかんであることもあります. 前の記事で記載したように, 内側, 前頭眼窩由来の場合は脳波で検出できないこともあります.よって詳細な病歴聴取が鍵となります. 睡眠関連運動亢進てんかんの場合は, CBZ, LCM, TPM, アセタゾラミドも良いかもしれない.SHEの患者は, 発作時に両側性運動があっても意識が保たれている場合がある. また, 発作時脳波は決定的な発作パターンを示さない場合があるため, PNESと誤診されることがある.PNESはあまり定型的ではなく, 覚醒中に起こるのに対し, SHEでは定型的な運動亢進症状, 短時間, 睡眠中夜間を通して発作が群発することによりPNESと区別することができる．

前頭葉てんかんの脳波は多様であり, 内側, 前頭眼窩の場合は, 全般性のように広範囲に広がってみえることがある.特に前頭眼窩の場合は, 頭皮上脳波電極と距離があるので, より全般化した脳波になりやすい.内側前頭葉てんかんの場合には, 発作時脳波変化が捉えられないこともある.前頭葉てんかんの場合は, 頭皮上脳波の解釈には注意が必要です.

症状の軽いNCSEの成人患者で, 発達も正常か軽度遅れ, 脳MRI正常, 前頭葉てんかん発作, 徐波群発を認める症例は, ring 20を想起して染色体検査を行う.モザイクの割合により予後や重症度は様々である.

montageは, 少し調整したり切り替えることでさらなる情報を得ることができます.焦点てんかんの脳波は, てんかん性放電は脳のどこからはじまり, どのように広がるかをイメージしながら推定することが大切だと思います.

電位がどのように波及しているか確認する. 耳朶基準montageは, 左と右に分けると波及がよりわかりやすくなる.

アメリカはVPA静注製剤があるので, VPAがセカンドラインに含まれている. LEVは日本よりもかなり多く使用する. 体重50 kg程度でもLEV 3000 mgと高用量だが, 日本人にもその量で適用してもよいかはわからない.

私はまだ妊婦のてんかん重積状態を経験したことはありませんが, 万が一遭遇したら, セルシン・ホリゾンなどのジアゼパムもしくはミダゾラムをIVしながら, レベチラセタムを準備.AIUEOTIPSの対応, MRI (MRV, SWI or T2*も含めて)での精査, 子癇を考慮してマグネシウム投与, 血圧が高ければ降圧, 最悪の事態では32週を超えていればterminationといったところでしょうか.