“An update on anti-NMDA receptor encephalitis for neurologists and psychiatrists: mechanisms and models.” The Lancet. Neurology (2019)
小児: 発作, 異常な動き, 不眠症, 易刺激性が多い
成人: 精神病, 異常行動, 記憶障害, 低換気が多い
早期治療と集中治療室への入院がないことが良好な予測因子
最初の2年間で, 12%が再発するが, 通常は最初のエピソードよりも軽度
自己免疫介在性脳炎 (診断基準: Lancet 2016)/てんかん発作との鑑別に髄液検査は役立つか?の記事はこちら
【診断】
抗NMDAR脳炎の診断基準
Probable:
6 つの主要な症状のうち少なくとも4つを急速に発症 (3か月未満)
・異常な (精神) 行動または認知機能障害
・言語機能障害 (圧迫性の発話, 発語減少, 無言症）
・発作
・運動障害, ジスキネジア, 筋硬直, 異常な姿勢
・意識レベル低下
・自律神経機能障害, 中枢性低換気
少なくとも 1 つの検査所見:
・異常脳波 (局所的/全般性の徐波 or 組織化不良, てんかん性異常, extreme delta brush)
・髄液細胞増加, もしくはオリゴクローナルバンド陽性
または、上記の症状のうち3つと奇形腫の特定
再発性免疫介在性神経症状を引き起こす可能性がある, 単純ヘルペスウイルス脳炎, 日本脳炎の最近の病歴を除外する
【検査】
髄液検査:
髄液細胞増加 (95%), タンパク上昇 (91%), オリゴクローナルバンド (32%)
脳液サイトカイン:
CXCL13上昇 (70%), 第1選択免疫療法後のCXCL13濃度上昇は, 第2選択療法の使用を支持する
急性期には, 炎症性サイトカイン (TNF-α, IL6, IL-10), YKL-40上昇
脳波:
diffuse slowing (91%), focal slowing (34%), GRDA (48%), electrographic seizure (61%), extreme delta brush (30%).
96％に異常脳波を認めるが, 初回記録では71％で正常な後頭葉リズム
脳波の感度は高い (96％) が, 正常な脳波では抗NMDAR脳炎を除外することはできない
脳MRI:
MRI異常 (55%)
側頭葉 (22%), 大脳皮質 (17%), 小脳 (6%), 脳幹 (6%), 基底核 (5%), その他 (脳梁, 視床下部, 脳室周囲, 白質に8%)
造影効果 (14%)
小脳萎縮は不可逆的で転帰不良と関連
Resting-state fMRIとconnectivity:
記憶障害は海馬と内側側頭葉のネットワーク接続と相関
統合失調症様症状は前頭頭頂葉ネットワーク接続と相関
患者の72%はMRIが正常
損傷は前頭葉と側頭葉に優位に認めた.
作業記憶, 言語記憶, 視空間記憶, 注意力の障害と相関
FDG-PET:
急性期には, 両側後頭葉に重度代謝低下, 前頭葉と基底核には比較的軽度の代謝亢進
回復期初期には, 広範囲の皮質代謝低下
回復期後期には, ほぼ正常
神経心理学的評価:
記憶障害, 特に言語記憶遅延と実行機能障害
小児の神経心理学的転帰 (64%が以前の学校レベル)
学校や仕事のパフォーマンスの問題には, 言葉の検索困難(24%), 失読症(12%), 注意力または集中力の欠如 (18%), 衝動性(18%), 不安(18%), 優柔不断(12%)
【治療】
第1選択療法 (ステロイド, IVIg, 血漿交換) から開始,
必要に応じて, 第2選択療法 (リツキシマブまたはシクロホスファミド) に移行
第1選択療法の開始から4週間で改善が見られなかった221人 (47%) のうち,
第2選択療法を受けた125人 (57%) は,
受けなかった96人（43%）と比較して有意な改善あり
第1選択療法とリツキシマブの先行使用を比較した研究ない
これらに反応しない患者 (約10%) には,
ボルテゾミブやトシリズマブを考慮
【予後】
NEOSスコア (1年後の予後):
集中治療室, 4 週間を超える治療遅延, 治療開始から4週間以内に改善ない, MRI異常, 髄液細胞数 20/μl以上
0～1点: 3%, 4～5点: 69%
ただし1年目に機能状態が悪かった70人のうち25人 (36%) は2年目に機能状態が良好に回復することもあり.
したがって, NEOS スコアは臨床改善の速度を推定するのに役立つ
【精神症状】
抗NMDAR脳炎につながる精神症状 (SEARCH For NMDAR-A)
S (sleep dysfunction)
重症の不眠症は過眠症よりも頻度が高い
E (Excitement, disinhibition, or manic behaviour alternating with depressive behaviour)
躁病, 奇行, 性欲亢進, 徘徊は発症時に頻繁にみられる
A (agitation or aggression)
小児成人にも同様
小児では癇癪, 蹴り, 噛みつき, 殴打が多い
R (Rapid onset)
一次性精神疾患では, 症状の進行は緩やか
急性精神病の場合は, 発症に先立って行動が変化する
C (Children and young adult predominance)
発症年齢の中央値は21歳 (18歳未満が37％, 12歳未満が19％), 男女比は2:8
統合失調症の平均発症年齢は男性で18～25歳, 女性で25～35歳 (初潮後と40歳以降がピーク), 男女比は1:0.92
H (History of psychiatric disease absent)
精神病または行動変化の既往歴のある患者では、家族または患者からの報告は、通常、以前のエピソードが抗NMDAR脳炎によって引き起こされたことを示唆している
F (Fluctuating catatonia)
緊張病は, 極度のagitationエピソードと交互に現れることがある
N (Negative and positive symptoms at presentation)
陽性症状 (幻覚, 幻聴, 被害妄想, 誇大妄想, 宗教妄想, 思考障害)と,
陰性症状 (認知障害, 注意散漫, 言語出力低下, 無気力) は通常, 発症時に認められる
M (Memory deficit)
記憶形成が障害され, 興奮, 行動変化, 発話障害などのために診察が困難例が多い
D (Decrease of verbal output or mutism)
特に小児では, 言語出力の急激な低下が起こり, その前に圧迫性の発話がみられることがある
A (Antipsychotic intolerance)
副作用の頻度は, 定型抗精神病薬の方が高いとされている
R (Rule out neuroleptic malignant syndrome)
抗NMDAR患者では, 高体温, 昏睡, 筋硬直. 高CK血症, 横紋筋融解症が起こることがある
[Dalmau, Josep et al. “An update on anti-NMDA receptor encephalitis for neurologists and psychiatrists: mechanisms and models.” The Lancet. Neurology vol. 18,11 (2019): 1045-1057. doi:10.1016/S1474-4422(19)30244-3]
【まとめ】
最初の2年間で, 12%が再発する
髄液:
細胞増加 (95%), タンパク上昇 (91%), オリゴクローナルバンド (32%)
脳波:
diffuse slowing (91%), focal slowing (34%), GRDA (48%),
electrographic seizure (61%), extreme delta brush (30%).
96％に異常脳波を認めるが, 初回記録では71％で正常な後頭葉リズム
脳波の感度は高い (96％) が, 正常な脳波では抗NMDAR脳炎を除外することはできない
脳MRI:
MRI異常 (55%)
側頭葉 (22%), 大脳皮質 (17%), 小脳 (6%), 脳幹 (6%), 基底核 (5%), その他 (脳梁, 視床下部, 脳室周囲, 白質に8%)
造影効果 (14%)
第1選択療法の開始から4週間で改善が見られなかった221人 (47%) のうち,
第2選択療法を受けた125人 (57%) は,
受けなかった96人（43%）と比較して有意な改善あり
抗NMDAR脳炎につながる精神症状 (SEARCH For NMDAR-A)
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