てんかんにおいて病歴聴取は非常に重要です.
まず, てんかん, 非てんかん, てんかんと非てんかん合併かを判断します.
てんかんなら, 焦点, 全般, 焦点全般合併か, 焦点ならどこの焦点らしいか, 全般なら欠神かミオクロニーか, てんかん脳症を示唆する退行がないかです.
非てんかんなら, 失神, PNESです.
特に心原性失神の場合は, 命にかかわるので非常に重要です.
QT延長症候群で致死性不整脈による失神を, てんかんと誤診されていた例も経験したことがあります.
日本神経学会ガイドライン 2018
下記を推奨されています.
1. 患者および発作目撃者から発作の情報を得ることが重要
a. 発作の頻度
b. 発作の状況と誘因 (光過敏性など)
c. 発作の前および発作中の症状 (身体的, 精神的症候および意識障害)
d. 症状の持続
e. 発作に引き続く症状
f. 外傷, 咬舌, 尿失禁の有無
g. 発作後の頭痛と筋肉痛
h. 複数回の発作のある患者では初発年齢
i. 発作および発作型の変化・推移
j. 最終発作
k. 発作と覚醒・睡眠との関係
2. 発作目撃者からの発作に関する病歴には次の事項を含むことが重要
a. 発作の頻度
b. 発作の前および発作中に観察された詳細な状態 (患者の反応, 手足の動き, 開閉眼, 眼球偏位, 発声, 顔色, 呼吸および脈拍）
c. 発作後の行動，状態の詳細
d. 家族撮影のビデオ
https://www.neurology-jp.org/guidelinem/epgl/tenkan_2018_01.pdf
このように聞くべき内容がたくさんあるので, 忙しい外来ではなかなか難しかったりします.
私の場合は下記のように問診を行っています.
本人
「何年何月何日何時に発作がありましたか?」
「睡眠時? 起床してから? 何をしていたときですか?」
「発作がおきる直前に何か予兆や前兆はありましたか? 人によっては, 頭の中の違和感だったり, 心窩部不快感だったり様々です. そのような自分の中で感じるものや, 手足のしびれやぴくつきなどはありましたか?」
「どこまで記憶がありましたか? 発作中のことは覚えていますか? 目が覚めたときにはどんな状況でした? 救急車? 病院?」
「発作後は, 咬舌, 失禁, 頭痛, 筋肉痛, 外傷はありましたか?」
「普段も朝に目が覚めたときに, 咬舌, 失禁, 頭痛, 筋肉痛, 外傷していたことはありましたか?」
「箸やペンを急にとばしてしまうことはありませんか?」
「友人に意識が飛んでいるといわれたことはありませんか?」
目撃者
「いつ発作を目撃しましたか? 動画はありますか?」
「全身をけいれんさせる直前はどんなことをしていましたか? 意識が遠のいていたり, 口をもぐもぐ, 手をもぞもぞさせていたりしていませんでしたか?」
「全身をけいれんさせ始めたときは, 眼は左右どちらを向いていましたか? 閉眼していましたか? 白眼をむいていましたか? 歯はくいしばらせていましたか?」
「頭部は左右どちらに向いていましたか? 向いていたなら, 背中を見るぐらい回旋していましたか, 少し傾く程度でしたか?」
「手足は力をこめてつっぱらせていましたか? がくがくとしていましたか? 左右差は明らかでしたか?」
「発作は何分ぐらい続きましたか? 何分ぐらいで目覚めましたか? 発作後に左右どちらかの手足が, 明らかに動かしづらい様子はありましたか?」
次に下記のようにカテゴライズします.
1時間前から頭の中がざわざわとする (予兆)
-> 腹部がこみあげる感じ (FAS)
-> 意識を減損しうろうろと歩き回る (FIAS)
-> 眼球と頭部を左に偏向し両上下肢をつっぱらせる (FBTCS)
焦点てんかんであれば, 小さい発作から大きい発作に, 次第に広がっていくことが多いです.
Sサイズの発作 -> Mサイズの発作 -> Lサイズの発作
と患者に説明すると状況がわかりやすくなります.
この流れに矛盾する発作が混在している場合は, PNESの併存を疑います.
さらに, これらの発作がどれくらいの頻度かもまとめます.
予兆: 日単位 (1回/day以上: daily)
FAS: 週単位 (1-6回/week以上: weekly)
FIAS: 月単位 (1-27回/month以上: monthly)
FBTCS: 年単位 (11回/year以下: yearly)
このようにカテゴライズすることにより, 導入した抗発作薬で, どの発作がどれくらい改善したかの効果判定にも利用できます.
前頭葉てんかん発作や, てんかんとPNESを合併している場合は, 病歴だけの鑑別は難しくビデオ脳波モニタリングでの精査が必要となります.
ビデオ脳波モニタリングを行っても側方化の判断に悩むことや, 特に脳深部にてんかん焦点が存在する場合は, 頭皮上脳波でてんかん性異常をなかなか検出できないこともあります.
よって病歴聴取は非常に重要だと考えます.
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